企情民意站

门急诊保险理赔事项须知

2011-11-17

一、 被保险人每人每保险年度保险计划 单位: 人民币

保险责任项目

保险金额

赔付比例及其他

(1)门急诊医疗保障

5000元

80%赔付,
50元免赔额(一年一次)

   


被保险人保险责任具体描述:
  1)门诊、急诊医疗保障:
  在本保险有效期间内,保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用(包含被保险人医保卡中个人帐户所支出的合理门急诊医疗费用),按照80%比例赔付,且一年中作一次50元的免赔,单次就诊赔付以500元责任内金额为限,保险年度累计给付以保险金额为限.保险人对每次就诊次限额以上部分不承担保险责任。
  A.急诊(见释义)限3天用量,一般疾病门诊限7天用药量,门诊慢性病 (见释义) 限14天用量(中药汤剂除外),上次门诊有两天以上余量的,本次门诊不可重复续用同类药品;
  B.门诊及门诊慢性病使用中药汤剂的限7天用量,恶性肿瘤患者中药汤剂限14天用量;
  C.对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊,因治疗需要长期连续服用同一类药物,门诊可酌情限一个月内用量,辅助用药限10天用量;
  D.一次门急诊补液治疗限3天用量;
  E.一次门诊理疗项目限两项,每项限5次。高压氧舱一个保单年度只限5次。

二、责任免除事项
1、本承诺约定被保险人医疗险责任之责任免除为:
1)投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;
2)被保险人因故意犯罪行为或拒捕、自杀或故意自伤;
3)被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食、注射毒品;
4)被保险人受酒精、毒品、管制药物(有医嘱的正常医疗用药除外)的影响而导致的意外;
5)被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
6)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
7)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
8)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;
9)战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱;
10)核爆炸、核辐射或核污染。
  *发生上述情形,造成被保险人医疗费用支出的,保险人不负o付保险金的责任。发生上述情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人的保险责任终止,并在扣除手续费后退还该被保险人的未满期保险费。


2、本承诺约定被保险人门急诊医疗保险之责任免除还包括下列情况发生时的医疗费用:
1)先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂、性病;
2)被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床住院等
治疗;
3)被保险人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等相关医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容等相关医疗费用;(被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎(洁牙治疗除外),所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人保险责任范围);
4)各种美容、整形项目:皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜、疤痕美容、激光美容、去痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发(含脂溢性脱发)、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用;
5)矫形治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足等项目。
6)各种健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目;

  各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;
  各种预防、保健性、疗养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;
7)验眼配镜、装配假眼、假肢或助听器;
8)近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷;
9)超常规检查(急诊除外):开具非适应症或不必要重复检查的项目,或未做基础检查直接做CT或MRI等特殊检查项目的,或基础检查已确诊,又进一步做检查的;基础检查项目指:心电图、黑白超声、透视、X线检查、血尿粪常规、脑血流图、呼气试验,特殊检查项目指:CT、MRI(核磁共振)、运动平板实验,24小时动态心电图、颈、椎动脉超声检查、乳房钼钯、乳腺高频彩超;
10)被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用;
11)被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用;
12)计划生育手术及手术并发症相关治疗及用药,各种不孕不育症、输卵管检查、性功能障碍、产前检查、生育全过程中产生的费用及产后复查、流产等相关费用(含妊娠合并症);
13)整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;
14)各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定费(职工劳动能力、工伤、职业病诊断鉴定)、精神病人的司法鉴定费、各种疾病咨询费、医疗事故鉴定费、各种验伤费等;
15)被保险人在非保险人指定或认可的医院就诊的(急诊除外);
16)被保险人出险日在保险承诺有效期外而发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳地区发生的医疗费用;
17)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,或处方、检查单和《就医记录册》不相符或部分内容无记录;
18)非本承诺约定的急诊情况在急诊治疗的费用;
19)代配药、外配药、代诊、无相关主述、疾病诊断的病史直接配药或取药的、病史同前或同上配药、跨科配药或检查的;高血压、糖尿病和心脏病需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定可提供简单病史。
20)索赔时未提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;
21)投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治,未提供社保专用正式发票进行索赔的(被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任);


3、因既往疾病(投保前已患疾病)发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除: 
  被保险人投保前所患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、爱滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病或正患病住院及全休、半休者。

三、指定医院
1、上海本地被保险人:在保险人指定的上海二级及二级以上医保定点公立医院就诊,不包括其分院、外设门急诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等(医院名录详见附表)。
2、在外地工作的被保险人:必须在当地二级及二级以上医保定点公立医院,但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房(医院)以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院。
3、被保险人遇本承诺约定之急诊情况时,可就近选择社保定点公立医院治疗,但复诊时必须到指定医院就诊治疗。
4、出差、休假的被保险人在异地发生急诊,凭人事部出具的出差或休假证明可申请理赔,普通门诊不予理赔。在非医保所在地工作的被保险人在非医保所在地发生的门急诊可凭投保人出具的异地工作证明申请理赔。
5、保险人指定的上海二级及二级以上医保定点公立医院以附表所列医院名录为准,如医院名录上所列公立医院在保险期间内转变为私立医院,则以实际发生情况为准。
6、本承诺有效期间,若发生因国家医疗保险政策有重大变更,造成本承诺中的指定医院与国家相关医疗保险政策不相符合的,则应修改本承诺内容,且指定医院按照国家相关医疗保险政策的规定执行。

四、投保程序
投保人向保险人投保的一般程序如下:
1)投保人填写并向保险人提交投保单(需加盖投保人公章);
2)投保人向保险人提供被保险人清单(需加盖投保人公章);被保险人清单需包含被保险人姓名、性别、身份证号码、开户行名称、开户人姓名及银行帐号、是否参加社保等项内容。
3)投保人向保险人提供被保险人的相关告知和证明文件(例如个人健康告知等);
4)投保人向保险人统一缴纳保险费;
5)核保通过后,保险人向投保人签发保险单和保险费发票。
6)保险人根据保险承诺的约定开始承担相应的保险责任。

五、理赔材料上交
1)团体医疗保险索赔单;
2)本人身份证复印件;
3)医疗发票原件;
4)对应的病历复印件;
5)相关的检查报告复印件。